Sciatica o sindrome del piriforme? Quando il dolore al gluteo è causato dalla sindrome glutea profonda

Introduzione

Il dolore irradiato dal gluteo alla coscia viene spesso etichettato come "sciatalgia", ma non sempre la causa è un'ernia lombare. Esiste una condizione meno conosciuta, che negli ultimi anni sta ricevendo maggiore attenzione dalla letteratura scientifica: la sindrome glutea profonda (Deep Gluteal Syndrome, DGS).

Fino a qualche anno fa si parlava quasi esclusivamente di sindrome del piriforme, ma oggi il termine più corretto e ampio è sindrome glutea profonda, che comprende qualsiasi compressione del nervo sciatico nello spazio compreso tra la grande incisura ischiatica e l'emergenza dal sottogluteo.
Il piriforme è una delle possibili cause, ma non l'unica.

Cosa comprende la sindrome glutea profonda

Secondo il consensus di Martin et al. (2015) e altri autori, la DGS può essere causata da:

• Ipertrofia, spasmo o anomalie del muscolo piriforme
• Compressione da gemelli superiori/inferiori, muscolo otturatore interno
• Variazioni anatomiche del passaggio del nervo sciatico
• Fibrosi cicatriziale post-traumatica o post-chirurgica
• Lesioni isquiofemorali (tra tuberosità ischiatica e grande trocantere)

🔬 Fonte: Martin HD, Shears SA, Johnson JC, Smathers AM, Palmer IJ. "The deep gluteal syndrome." J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(5):232–240.

Sintomi principali

I sintomi della sindrome glutea profonda sono simili a quelli di una sciatalgia, ma con caratteristiche distintive:

• Dolore gluteo profondo, bruciante, spesso difficile da localizzare
• Irradiazione lungo la parte posteriore della coscia, ma raramente sotto il ginocchio
• Dolore da seduti, soprattutto durante la guida
• Assenza di deficit neurologici gravi (forza e riflessi nella norma)
• Dolore evocato da test clinici: FAIR test, test di Pace, test di Freiberg, palpazione profonda

Differenza tra ernia lombare e sindrome glutea profonda

Diagnosi: un puzzle clinico

La diagnosi è clinica, supportata da test provocativi.
Imaging come RMN o ecografia sono utili solo in casi resistenti per escludere altre patologie.

La risonanza magnetica può mostrare edema del piriforme, anomalie muscolari o compressione neurale, ma non è sempre conclusiva.

📚 "Deep gluteal syndrome is predominantly a clinical diagnosis."
(Siddiqi et al., 2014. J Hip Preserv Surg)

Trattamento: attivo, mirato, graduale

La letteratura attuale suggerisce un approccio multimodale, con priorità alla riabilitazione attiva:

1. 🏋️ Rinforzo e controllo neuromuscolare

• Rinforzo di gluteo medio e massimo
• Esercizi per il core e la stabilità pelvica
• Correzione di eventuali compensi lombari o rotazioni pelviche

2. 🤸‍♀️ Mobilità e stretching selettivo

• Stretching in rotazione interna + adduzione (solo se non irritativo)
• Mobilizzazione dell'anca e colonna lombo-sacrale

3. ✋ Terapia manuale e tecniche neurodinamiche

• Rilascio miofasciale profondo (piriforme, otturatore interno, ischio-crurali)
• Mobilizzazioni del nervo sciatico (neurotensioni dosate)

4. 📚 Educazione del paziente

• Spiegazione del meccanismo del dolore neuropatico non radicolare
• Consigli posturali e strategie per sedersi, dormire, allenarsi
• Riduzione graduale delle attività scatenanti (es. ciclismo, guida prolungata)

Esercizio chiave

Sidelying clamshell con elastico

• Sdraiati sul fianco con ginocchia piegate, elastico sopra le ginocchia
• Apri il ginocchio superiore mantenendo i piedi uniti
• 3 serie da 12-15 ripetizioni
  ✅ Attiva il gluteo medio senza stress meccanico sul piriforme

Quando intervenire con trattamenti più invasivi

• In casi persistenti >6 mesi e refrattari, si può valutare:
• Infiltrazioni ecoguidate (anestetico + corticosteroide nel piano gluteo profondo)
• Botox nel muscolo piriforme (riduzione della compressione muscolare)
• Chirurgia decompressiva (solo in casi selezionatissimi)

📚 Referenza: Michel et al. (2013), Clinical Orthopaedics and Related Research – risultati favorevoli per infiltrazioni ecoguidate con guida RMN in pazienti con DGS.

Conclusione

Il concetto di "sindrome del piriforme" è oggi considerato limitato rispetto alla sindrome glutea profonda, che include una varietà di cause muscolari e fasciali in grado di irritare il nervo sciatico a livello pelvico.

È fondamentale non trattare solo il sintomo, ma intervenire sul contesto biomeccanico e funzionale per risolvere alla radice il problema.

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